Обговорення наказу МОЗ "Про регламентацію роботи служби анестезіології та інтенсивної терапії"

Шановні колеги! Асоціація анестезіологів України розпочала роботу над новим наказом " Про організацію роботи служби анестезіології та інтенсивної терапії". За основу пропонується відомий Вам наказ N303 від 08.10.1997р.. Формування нового документа буде проводитись шляхом внесення змін до наказу N303. У всіх членів ААУ є можливість внести тут свої пропозиції,  що до тексту наказу.
Звертаю Вашу увагу на те, що для того щоб писати повідомлення необхідно зареєструватись на форумі.

Пропоную розділ наказу "2.2. Для забезпечення роботи палат інтенсивної терапії
відділень анестезіології, відділень інтенсивної терапії посади
середнього медичного персоналу встановлюються:
2.2.1. Медичних сестер - з розрахунку 1 цілодобовий пост на 3
ліжка." змінити на "2.2. Для забезпечення роботи палат інтенсивної терапії
відділень анестезіології, відділень інтенсивної терапії посади
середнього медичного персоналу встановлюються:
2.2.1. Медичних сестер - з розрахунку 1 цілодобовий пост на 1
ліжко."

Пункт 8.4 Проводити лікування хворих в палаті інтенсивної терапії спільно з лікарями відповідної спеціальностях. Завідуючі профільного відділення забов'язанні забеспечити участь кваліфікованих лікарів своїх відділень та призначити лікуючим лікарем профільного спеціаліста для лікування хворих,які знаходяться в відділенні інтенсивної терапії.

Пропоную пункт 3 "ПОЛОЖЕННЯ про відділення анестезіології з ліжками та без ліжок для інтенсивної терапії, анестезіологічну групу, відділення інтенсивної терапії лікувально-профілактичних закладів" в наступній редакції:
" 3. Потреба в кількості ліжок в палатах інтенсивної терапії у
складі відділення анестезіології визначається керівником лікувального закладу з врахуванням наявності відповідно підготовлених кадрів, спеціальних приміщень, потрібного обладнання і апаратури."

Положення про відділення анестезіології з ліжками для інтенсивної терапії обласної лікарні як організаційно методичного центру служби анестезіології.Пункт 2 Замість надання планової і екстреної анестезіологічної допомоги в районах , області - надання планової та екстреної консультативної допомоги в районах ,області.

step23 пише:Пункт 8.4 Проводити лікування хворих в палаті інтенсивної терапії спільно з лікарями відповідної спеціальностях. Завідуючі профільного відділення забов'язанні забеспечити участь кваліфікованих лікарів своїх відділень та призначити лікуючим лікарем профільного спеціаліста для лікування хворих,які знаходяться в відділенні інтенсивної терапії.

"та призначити лікуючим лікарем профільного спеціаліста відповідної кваліфікації для лікування хворих,які знаходяться в відділенні інтенсивної терапії.

8.4. Проводитb лікування хворих в палатах інтенсивної терапії з залученням, в випадку необхідності, лікаря відповідного профілю для визначення схеми лікування основного захворювання, внаслідок
якого знадобилася інтенсивна терапія.
Завідуючі профільними відділеннями зобов'язані:
- забезпечити участь кваліфікованих лікарів своїх відділень в лікуванні хворих, які знаходяться у відділеннях інтенсивної терапії.
- забезпечити негайний прийом хворого, що переводиться з відділення інтенсивної терапії, для подальшого обстеження або лікування.

Rogozaa пише:8.4. Проводитb лікування хворих в палатах інтенсивної терапії з залученням, в випадку необхідності, лікаря відповідного профілю  для визначення схеми лікування основного захворювання, внаслідок
якого знадобилася інтенсивна терапія.
Завідуючі профільними відділеннями зобов'язані:
- забезпечити участь кваліфікованих лікарів своїх відділень в лікуванні хворих, які знаходяться у відділеннях інтенсивної терапії.
- забезпечити негайний прийом хворого, що переводиться з відділення інтенсивної терапії, для подальшого обстеження або  лікування.

Мені здається навіть так треба:
Завідуючі профільними відділеннями зобов'язані:
- у найкоротший термін забезпечувати участь кваліфікованих лікарів своїх відділень в лікуванні хворих, які знаходяться у відділеннях інтенсивної терапії .

2.2.1. Медичних сестер - з розрахунку 1 цілодобовий пост на 2 ліжка.
3.1. Посади молодших медичних сестер по догляду за хворими у палатах, відділеннях інтенсивної терапії встановлюються з розрахунку - один цілодобовий пост на 3 ліжка та на кожні 2 ліжка для недоношених новонароджених дітей.
3. Потреба в кількості ліжок в палатах інтенсивної терапії у складі відділення анестезіології визначається місцевими органами охорони здоров'я з обов'язковою участю головного лікаря лікувального закладу з врахуванням наявності профільно підготовлених кадрів, спеціальних приміщень, потрібного обладнання і апаратури. Загальна кількість  може перевищувати 15 ліжок на одне відділення анестезіології у лікувальних закладах з високою хірургічною активністю та значною кількістю хворих, які потребують проведення інтенсивної терапії.
8.7. Завідуючі профільними відділеннями повинні забезпечувати негайний прийом хворих, які переводяться з палат інтенсивної терапії згідно з рішенням завідуючого відділенням анестезіології або чергового анестезіолога. Критерії переводу:притомність хворого, самостійне адекватне дихання,стабільна гемодинаміка.
8.8. Виписка додому з відділень інтенсивної терапії у зв'язку з одужанням можлива. ( Досить часто не можна перевести пацієнта в інше відділення!!!)
2. На посаду завідуючого обирається висококваліфікований спеціаліст, який має організаційні здібності, глибокі теоретичні знання з анестезіології, достатній клінічний досвід роботи, користується авторитетом серед співробітників.
5. Медична сестра має право:
проводити наркоз лише під контролем лікаря-анестезіолога, який і несе відповідальність за його проведення. Дозвіл медичній сестрі на проведення наркозу дає лікар-анестезіолог в залежності від рівня її підготовки, стажу і досвіду; - а що медична сестра має диплом спеціаліста ??? - не згіден з цим пунктом!!!!!!
1.1.6. Стафілококова деструкція легень. - цей пункт треба вилучити !!!
1.2.6. Постасистолічний синдром.- а такий діагноз за 19 років роботи в анестезіології не зустрічав ніколи !!! - вилучити.
1.3. Розлади функції шлунково-кишкового тракту -вилучити, інакше перепрошую всі пацієнти з розрідженим 3-4 разовим стільцем та 1-2 разовою блювотою будуть лежати у ВАІТі !!!
1.3.2. Стеноз пілоруса з відсутністю пасажу зі шлунка - вилучити!!! Для цього є наші "друзі" хірурги!!!
1.4. Порушення функції нирок.- вилучити!!! Виходить, що всі хворі,що знаходяться на хроніодіалізі -мають перебувати у ВАІТі. Нонсенс!!!
Ну от, якось так!!!

Було б дуже добре, щоб 1 сестра обслуговувала не більше 2 пацієнтів, інакше скоро просто не буде кому працювати.
Колись при комунізмі в нас були Накази № 720 від 31.07.1978 та № 380 від 16.04.1975, щодо дотримання санітарних норм у лікарнях, в т.ч. і у ВАІТ, яких, по суті справи, ніхто не відміняв. Вони передбачували поділ відділення на чисту і брудну половини навіть так, щоб не перетинались шляхи транспортування хворих. Нажаль їх не виконують і про них забули. А їх виконання могло б принести величезну користь. Можливо якісь частинки з цих наказів можна було б використати?
Радив би написантам нового Наказу подивитись діючий подібний польський Наказ: Rozporzadzenie Ministra Zdrowia i Opieki Spolecznej z dnia 27.02.1998.
Потрібно переглянути і стисліше написати перелік патологій, які потребують лікування у ВАІТ. Старий перелік писався ще за царя Гороха, коли не було навіть пульсоксиметрів і при невідомо якій існуючій тоді класифікації хвороб.

Пропоную взяти деякі тези з Білоруської організації роботи АІТ. Организация и принципы работы отделения анестезиологии и реанимации. Зокрема: покази до госпіталізації, адже вони більш розширення.

Далі: Пункт 8.7 Замінити на цей: Решения заведующего АРО или ответственного дежурного анестезиолога о порядке перевода больных обязательны для исполнения персоналом любого профильного отделение в любое время суток, которые отвечает за обеспечение немедленного приема больных, переводимых из ОИТР. При этом транспортировка больных из ОИТР должна осуществляться немедленного персоналом профильного отделение.

Включити пункт 5 на сторінці 13. Про взаємозв'язок між профільними відділеннями. Особливо текст: В случае отказа или задержки,переводимого из палат АИТ, заведующий соответствующим профильным отделением, дежурный врач, персонал этого отделение несут как административную, так и экономическую ответственность (на приклад залишаються без премії і т.д.)

І ще мені подобається пункт, що ВАІТ повинно бути забезпечене не знижаючим запасом медикаментів :-)

До пункту: 1.3. Для забезпечення роботи відділень інтенсивної терапії та відділення анестезіології з ліжками інтенсивної терапії встановлюється:      1.3.1. Цілодобовий пост лікарів-анестезіологів або лікаря за профілем відділення (закладу) на 6-11 ліжок.
Внести зміни: для відділення анестезіології з ліжками інтенсивної терапії, у вигляді: Цілодобовий пост 2-х (двох) лікарів-анестезіологів на 6-10 ліжок (1 - для проведення інтенсивної терапії і 1 - для проведення анестезіологічного забезпечення).

step23 пише:Положення про відділення анестезіології з ліжками для інтенсивної терапії обласної лікарні як організаційно методичного центру служби анестезіології.Пункт 2 Замість надання планової і екстреної анестезіологічної допомоги в районах , області - надання планової та екстреної консультативної допомоги в районах ,області.

Не підтримую. Максимальний компроміс: планової - консультативної, екстреної - анестезіологічної допомоги в районах області.

1. В інтересах підвищення якості медичної допомоги хворим та у зв’язку з інтенсивним навантаженням на медичний персонал ВАІТ переглянути нормативи та штатний розклад ВАІТ, а саме:
- при формуванні операційних бригад мати умовне співвідношення до 1 ставки лікаря анестезіолога 1,5 ставки анестезиста.
- в інтересах покращення якості медичної допомого важким хворим і постраждалим та за для захисту фізичного і психоемоційного стану медичних працівників змінити співвідношення у палатах інтенсивної терапії ВАІТ, а саме: рекомендувати головним лікарям ЛПЗ України:
- на 1 медичну сестру анестезиста у палатах інтенсивної терапії ВАІТ – 1 важкий хворий (з порушенням життево-важливих функцій (ЖВФ), наприклад на штучній вентиляції легень (ШВЛ),
- 2 медичні сестри на 1 хворого в стані шоку та з політравмою,
- 1 медична сестра анестезист на 3 хворих, потребуючих інтенсивного нагляду (без ШВЛ, без порушень життево-важливих функцій).
- Надати право завідувачам та старшим медичним сестрам ВАІТ оперативного вирішення питань забезпечення потреб у залученні медичного персоналу для надання якісної допомоги у випадках збільшення кількості важких пацієнтів.
2. У лікарнях, надаючих екстренну хірургічну допомоги, з цілодобово працюючим ВАІТ загального профілю на 6-10 ліжок встановити 2 посади лікаря анестезіолога для надання якісної допомоги хворим (при наявності 1 лікаря на чергуванні недопустимо залишати відділення з важкими хворими у разі проведення ургентної анестезії).

Mustang пише:1. В інтересах підвищення якості медичної допомоги хворим та у зв’язку з інтенсивним навантаженням на медичний персонал ВАІТ переглянути нормативи та штатний розклад ВАІТ, а саме:
- при формуванні операційних бригад мати умовне співвідношення до 1 ставки лікаря анестезіолога 1,5 ставки анестезиста.
- в інтересах покращення якості медичної допомого важким хворим і постраждалим та за для захисту фізичного і психоемоційного стану медичних працівників змінити співвідношення у палатах інтенсивної терапії ВАІТ, а саме:               рекомендувати головним лікарям ЛПЗ України:
- на 1 медичну сестру анестезиста у палатах інтенсивної терапії ВАІТ – 1 важкий хворий (з порушенням життево-важливих функцій (ЖВФ), наприклад на штучній вентиляції легень (ШВЛ),
- 2 медичні сестри на 1  хворого в стані шоку та з політравмою,
- 1 медична сестра анестезист на 3 хворих, потребуючих інтенсивного нагляду (без ШВЛ, без порушень життево-важливих функцій).
- Надати право завідувачам та старшим медичним сестрам ВАІТ оперативного вирішення питань забезпечення потреб у залученні медичного персоналу для надання якісної допомоги у випадках збільшення кількості важких пацієнтів.
2. У лікарнях, надаючих екстренну хірургічну допомоги, з цілодобово працюючим ВАІТ загального профілю на 6-10 ліжок встановити 2 посади лікаря анестезіолога для надання якісної допомоги хворим (при наявності 1 лікаря на чергуванні недопустимо залишати відділення з важкими хворими у разі проведення ургентної анестезії).

На мою думку ідея гарна, але є декілька "АЛЕ". 1)Якщо немає чіткої, фіксованої кількості пацієнтів на одну медсестру, то скільки їх ставити в зміну?? Все ж таки, мені здається, в наказі треба заборонити навіть класти пацієнта на ліжко, яке не забезпечено середнім медперсоналом на даній зміні. Прекрасно зрозуміло, що наставити у ВАІТ ліжок, каталок, нош можна багато, але якщо на 12 хворих - 2 медсестри на зміні то яка якість надання допомоги? 2) Дуже утруднює можливість оперативно реагувати на ситуацію розподіл медичних сестер на анестезистів та палатних. Вважаю, що всі сестри медичні ВАІТу мають мати одинакові посади та відповідно однакові посадові інструкції.

У продовження розподілу (навантаження на 1 медичну сестру анестезиста у палаті ІТ: для головних лікарів ЛПЗ при наявності ВАІТ потрібен "законний" орієнтир, наприклад: у ВАІТ кожне ліжко забезпечується медичною сестрою на період перебування на ньому хворого. Тобто,- завданя клініки вцілому, а зав.ВАІТ особисто,забезпечити потіх хворих через відділення! Завдання гол.лікаря,- встановити мінімальну кількість мед.персоналу, особливо анестезистів, додатково - викликата. Санітарки (тобто технічний персонал треба скоротити до мінімуму, 1 на зміні, для прибирання тех. приміщень та "принеси-подай".Можливо, взагалі перейти на бригади прибиральників на всю лікарню.

Шановні колеги! На мою думку, спроби провести косметичний ремонт старого наказу призведе до реанімації "советщини". Можливо, має сенс створити новий сучасний наказ, тільки не поспішаючи, грунтовно вивчаючи подібні документи Європейських країн. Спробую обгрунтувати свою точку зору.
1. В наказі №303 взагалі не сказано, як працює анестезіологія в приватних клініках.
2. В наказі №303 не освітлена роль анестезіолога в лікуванні болю як гострого, так і хронічного (в мультидисціплінарній команді), в паліативній медицині.
3. В новому наказі необхідно висвітлити обов'язки анестезіолога за межами відділень інтенсивної терапії, в стаціонарі: з оцінки якості, тренінгу персоналу з питань адекватного знеболювання, рідинної терапії, трансфузійної терапії, парентерального харчування, серцево-легеневої реанімації.
4. Якщо спеціальність "Дитяча анестезіологія" залишається, то потрібно вказати необхідність сертифікату з цієї спеціальності.
5. Роль відділень анестезіології та інтенсивної терапії обласних лікарень, як консультативного центру для області, необхідно узгодити, чітко розділити повноваження зі службами реорганізованої екстреної та невідкладної допомоги, медицини катастроф, військової медицини.
6. Висвітлити роль анестезіолога в діагностиці смерті головного мозку, виявленні потенційних органних донорів, кондиціюванні органного донора. Хто і що має робити: черговий реаніматолог, анестезіолог трансплантаційної бригади, неврпатолог? Це дуже болюче питання.
7. Заборонити вводити в показники якості роботи відділень інтенсивної терапії такий пункт, як "кількість виявлених органних донорів". При нинішньому високому рівні криміналізації нашого суспільства це призведе до катастрофічних наслідків.
8. Необхідно в цьому наказі ввести табель оснащення робочого місця анестезіолога. В тому вигляді, який прийнятий на Конгресі в Києві він не годиться, необхідно переглянути. Наприклад, там був вказаний TOF-watch на кожному операційному столі, а про оснащення для складної інтубації жодного слова. Фіброоптичні ларингоскопи, бронхоскопи, трахлайти, набір для екстреної конікотомії, дилятаційної трахеотомії та інше оснащення для складної інтубації має бути в кожному відділенні. Наших колег судять за невдалі інтубації, за смерть пацієнта під час трахеостомії, проведеної ЛОР-хірургом. В компетенцію анестезіолога необхідно ввести проведення екстреної коніко-, трахеотомії.
9. Необхідно ввести перелік маніпуляцій, втручань, яким має володіти анестезіолог. Усе необхідне для цього переліку має бути включено в табель оснащення.

Шановні колеги, на мою думку, більш важливим є розроблення повноцінного нового наказу по анестезіології з обов'язковим пошуком механізму конторолю за його дотриманням і виконанням. Як показує практика, більшість норм діючого галузевого наказу (як до речі і інших) просто не виконуються на місцях(невідповідність штатних одиниць, не дотримання табелів оснащення, вимог до приміщень,і т.д. і т.п.), при повному ігноруванні їх дотримання всієї вертикалі починаючи від адміністрації лікарень і закінчуючи МОЗ.
Виходячи з викладеного моя пропозиція :внести до наказу чітки пункти хто відповідає за виконання дотримання положення затвердженого наказу.

Додати до пункту 8.5. «Пріоритет в виборі тактики і об’ємі інтенсивної терапії та терміну її проведенні, при перебуванні хворого в відділені анестезіології та інтенсивної терапії, належить персоналу відділення.
Лікар профільного відділення, за яким продовжує числитися хворим, відіграє роль другого лікуючого лікаря.»

Де можна скачати проект?